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Alergias Oculares

Alergias oculares

Las alergias oculares son una condición común que ocurre cuando los ojos reaccionan a algo que les irrita (llamado alérgeno). En consecuencia, los ojos producen una sustancia llamada histamina para combatir dicho alérgeno. Como resultado, los párpados y la conjuntiva –la membrana delgada que recubre el interior de los párpados y la parte blanca visible del ojo (llamada esclerótica)– se vuelven rojizos e hinchados, y producen sobre todo picor, y en ocasiones quemazón, lagrimeo y ardor. A diferencia de otros tipos de conjuntivitis infecciosas, como la bacteriana o la viral, la conjuntivitis alérgica no se puede contagiar de una persona a otra.

Según diversos autores, se estima que en torno al 20% de la población mundial posee algún tipo de enfermedad alérgica. Muchas de dichas enfermedades aparecen en la niñez y desaparecen en la adolescencia, aunque un pequeño porcentaje de gente se le manifiesta años más tarde durante su vida. Numerosos estudios indican que las enfermedades alérgicas han ido en aumento de forma significativa en los últimos 40 años, y siguen en crecimiento. La contaminación creciente en las grandes ciudades asociada con el cambio climático (que hacen polinizar a las flores fuera de su temporada habitual) pueden ser posibles causas de este aumento. También puede estar relacionado con la educación y la condición social del paciente. Hay hipótesis que afirman que hay relación con la ausencia a exposición a microbios (ya sea por un aumento del uso de antibióticos o por un exceso de higiene en la infancia), porque podría provocar confusión en el sistema inmunitario frente a las proteínas de algunos alimentos. En España, la prevalencia de todas las alergias aumentó durante los últimos 30 años, desde el 15% al 28% de la población total.

El ojo es frecuentemente blanco de diversos cuadros alérgicos. Dichos cuadros pueden producir problemas de irritación de la conjuntiva (la capa transparente que recubre el ojo) provocando sensación de picor (de intensidad variable) junto a ojo rojo y lagrimeo. En un país como Estados Unidos, en torno al 18% de la población tiene alergias oculares (sobre los 40 millones de personas), mientras que en Europa el porcentaje se sitúa entre el 15% y el 25% de la población. Hay estudios que hablan de un 32% de pacientes alérgicos cuya única manifestación de su alergia es la ocular.

Las alergias oculares comprenden una variedad de enfermedades, dentro de las cuales han sido divididas en cuatro categorías: conjuntivitis alérgica (estacional y perenne), conjuntivitis papilar gigante, queratoconjuntivitis vernal y queratoconjuntivitis atópica. Las dos primeras se consideran benignas porque no afectan a la visión o lo hacen de forma muy leve, mientras que las dos segundas (la forma vernal y la atópica) se consideran severas porque pueden afectar a la visión.

Conjuntivitis alérgica

El grupo de conjuntivitis alérgica estacional y perenne forma parte de una condición alérgica llamada de clase I, ya que en respuesta del antígeno libera un anticuerpo llamado Inmunoglobulina E, lo que crea una reacción en cadena (llamada «cascada inflamatoria») que acaba liberando histaminas sobre la superficie ocular. El hecho de que se trate de un evento en cascada implica que tiende a empeorar de forma proporcional al tiempo de exposición al antígeno. Si no se tratase, la respuesta alérgica tiene el potencial de ir en aumento con el tiempo (con potencial de producir daño en la superficie ocular). Si se corta a tiempo, se detiene la reacción en cascada y el riesgo disminuye.

Hay muchos tipos de alérgenos: polen, pasto, caspa animal, polvo de habitación… Según la aparición del alérgeno, pueden producir una reacción alérgica de tipo estacional o perenne.

a) Conjuntivitis alérgica estacional
Es la más frecuente de las conjuntivitis alérgicas. Se relaciona con alérgenos estacionales (polen, pastos, etc.), lo que determina su aparición durante la primavera y verano, periodo en los cuales se hace vida al aire libre. Normalmente, la época clásica de las alergias es la primavera, donde se concentra la época de polinización de la mayoría de los alérgenos. En la última década, la estación de las alergias parece comenzar más temprano (sobre finales de enero o primeros de febrero), sobre todo las alergias al olivo, debido al aumento de la cantidad de polen de la flor del olivo y otros alérgenos transportados por el aire que ya aparecen por esas fechas. A medida que el resto de las plantas comienza con la polinización, los pacientes experimentan alergias durante los primeros seis meses del año, y algunas alergias al polen del pasto desde septiembre hasta octubre.

Síntomas y signos
Los síntomas más importantes son picor de ojos (llamado clínicamente prurito ocular), ardor, ojo rojo, lagrimeo excesivo (llamado epífora) y secreción mucosa del borde de los párpados. Teniendo en cuenta su severidad, puede llegar a presentar un ojo rojo muy extenso que puede alarmar al paciente, junto a párpados hinchados. En general no se encuentra comprometida la agudeza visual y no se asocia a daño en los tejidos ni cicatrices. Con mucha frecuencia se presenta acompañado de prurito nasal (picor de nariz), descarga mucosa y prurito faríngeo (picor de garganta). Los síntomas son generalmente en ambos ojos, pero pueden ser asimétricos.

b) Conjuntivitis alérgica perenne
Es menos frecuente que la estacional. Se presenta a lo largo de todo el año, con incrementos en otoño e invierno. Los alérgenos que lo producen son la caspa de animales domésticos, hongos, una serie de microorganismos llamados «dermatofagoides» (que significa que se alimentan de restos de piel, como los ácaros del polvo) y plumas.

Síntomas y signos
Los síntomas asociados son los mismos descritos que para la conjuntivitis alérgica estacional, aunque aparecen con menor severidad.

El diagnóstico de esta enfermedad se hace desde el conocimiento de los síntomas y su aparición, buscando picor ocular, congestión ocular, estacionalidad de los síntomas y síntomas asociados (rinitis, asma, etc.).

Conjuntivitis papilar gigante

Se trata de una forma especial de conjuntivitis alérgica que afecta a la conjuntiva de los párpados (sobre todo la del párpado superior), los cuales forman unas inflamaciones en forma de «empedrado» llamadas papilas gigantes (las que aparecen a consecuencia de alergia destacan por su gran tamaño). Esta forma de alergia ocular es una reacción al material de algunas lentes de contacto, debido a un uso muy prolongado en el tiempo. Algunos autores hablan de una causa por roce continuo del párpado con la lente de contacto, más que por el contacto en sí. También puede contribuir el depósito de proteínas en la superficie de la lente de contacto que puede acumularse por horas de uso. Fue descrita por vez primera en 1970 en un paciente usuario de lente de contacto de un material de lente de contacto rígida totalmente en desuso. Diversas estadísticas determinan que puede afectar al 1% de los usuarios de lente de contacto blanda y menos del 0.5% de los de lente rígida. También se ha descrito en pacientes usuarios de prótesis oculares y suturas expuestas después de cirugía ocular.

El número de pacientes con conjuntivitis papilar gigante parece estar disminuyendo desde la década pasada probablemente debido a varios factores:

  • Mejora general de limpieza de las lentes de contacto por parte de los pacientes.
  • Mejora de la educación al paciente en el cuidado de los lentes de contacto por parte de los contactólogos.
  • Aumento de reemplazo de las lentes de contacto y reducción de horas de uso, añadiendo días de descanso.
  • Uso de nuevos materiales para fabricar lentes de contacto, como el hidrogel de silicona, y nuevos y más eficaces sistemas de limpieza.

En estos pacientes, la pauta a seguir es la siguiente:

  • Mejorar la higiene y limpieza de las lentes de contacto.
  • Uso de lentes de contacto desechables, ya que impide que se acumule una capa de proteínas en su superficie (dicha capa es la que puede provocar la respuesta alérgica)
  • El uso de antihistamínicos tópicos en este tipo de pacientes puede ayudarles en algunos casos.

Síntomas y signos
Estos pacientes refieren intolerancia a las lentes de contacto haciendo en ocasiones necesario su suspenso temporal. En clínica se evidencian la existencia de las papilas gigantes en la parte interna del párpado (el tarso) superior, junto con picor ocular y secreción mucosa.

Queratoconjuntivitis vernal

Es una enfermedad alérgica que puede afectar tanto a la conjuntiva, en su parte tarsal (del párpado) y/o bulbar (del ojo), como a la córnea. En las formas más leves sólo produce incomodidad por picor y congestión ocular, sin embargo, en formas severas puede llegar a provocar pérdida visual, sobre todo a nivel de calidad visual. Suele comenzar alrededor de los 10 años, la forma activa y más agresiva se prolonga durante 4 o 5 años y luego comienza a disminuir su intensidad pasada la adolescencia. En raras ocasiones se da en pacientes de menos de 3 años o con más de 30 años. Es más frecuente en hombres (en relación de 3 a 1).

La queratoconjuntivitis vernal se manifiesta de forma estacional en la mayoría de los casos, y sólo en algunos casos puntuales puede manifestarse de forma perenne. Es característico de esta enfermedad la existencia en ambos ojos de papilas gigantes la conjuntiva tarsal superior (como en la conjuntivitis papilar gigante, pero de tamaño y número mayor) y en algunas ocasiones en la zona limbar (que es la zona de transición entre la esclerótica y la córnea). Aquellos pacientes que presentan la forma limbar están asociados a cuadros alérgicos severos y de difícil tratamiento.

Síntomas
La causa de consulta habitual de muchos niños aquejados de queratoconjuntivitis vernal es el intenso y constante picor ocular. Dicho picor puede ir en aumento en las tardes tras un día de exposición al alérgeno, y puede crear, en consecuencia, trauma ocular por el frote repetido provocado por el persistente picor. Otros síntomas son: ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, ardor, fotofobia (molestia a la luz), lagrimeo (epifora) y descarga mucosa. A medida que la enfermedad avanza, los síntomas pueden ir a más pudiendo ser permanentes.

Signos
Los signos clínicos son: papilas gigantes (de gran tamaño) en el tarso superior, papilas en el limbo (rodeando toda su circunferencia) y en la cima de las papilas (el ápex) y en el limbo se ven puntos blanquecinos llamados puntos de Horner-Trantas, compuestos de células inflamatorias.

La córnea puede llegar a quedar afectada en la mitad de los pacientes con queratoconjuntivitis vernal, y se caracteriza por una queratitis característica llamada «queratitis punctata», afectando a la mitad superior de la córnea. La queratitis puede originar erosiones corneales. La forma más severa se caracteriza por úlceras que al cicatrizar pueden dejar una lesión blanca en córnea llamada leucoma.

En algunas ocasiones la inflamación crónica del párpado superior junto con las papilas de gran tamaño, pueden causar que el párpado superior quede levemente caído (condición llamada ptosis palpebral).

Otra alteración corneal secundaria a la queratoconjuntivitis vernal son las ectasias o deformaciones corneales provocadas por el exceso frotamiento ocular. Dentro de las más comunes, tenemos el queratocono, el queratoglobo o la degeneración marginal pelúcida.

Todas estas alteraciones y/o cicatrices corneales rara vez llegan a la ceguera, aunque no está totalmente exento de riesgo.

Queratoconjuntivitis atópica

La queratoconjuntivitis atópica es la manifestación crónica de alteraciones en la superficie ocular en pacientes que padecen dermatitis atópica. La dermatitis atópica es una enfermedad alérgica que afecta a la piel presentando picor intenso e inflamación cutánea crónica, y habitualmente suele comenzar en la niñez. Es habitual la asociación en la misma familia de una o más enfermedades atópicas (asma, rinitis alérgica o conjuntivitis).

La afectación ocular de la dermatitis atópica se presenta en un porcentaje de 30-35% de los pacientes con dermatitis atópica y se manifiesta de forma bilateral y simétrica. Afecta a pacientes de entre unos 30 y 50 años, con predominio de sexo masculino, con historia de eczema en la piel de aparición en la infancia. La queratoconjuntivitis atópica puede seguir de forma independiente a la propia dermatitis atópica, pudiendo afectar a los pacientes hasta pasados los 50 ó 60 años.

Síntomas
Los síntomas oculares asociados son el picor ocular, epífora, fotofobia y descarga mucosa, de forma persistente y perenne. La intensidad de dichos síntomas es variable y está relacionada con el grado de dermatitis atópica que posea el paciente.

Signos
En los párpados se manifiesta como un engrosamiento de la piel del párpado, descamación, acentuación y aumento de los pliegues de la piel en forma típica de «liquenificación» (forma de liquen), y en ocasiones enrojecimiento de la piel de forma variable.

La zona donde se une la conjuntiva del párpado inferior y la conjuntiva del ojo (la conjuntiva bulbar), llamada «fórnix», queda frecuentemente afectada en estos pacientes, mostrando un tinte pálido. En la zona del tarso superior aparecen papilas de tamaño pequeño o mediano y frecuentemente enrojecimiento crónico del mismo. Conforme avanza puede desarrollarse fibrosis en la zona del fórnix conjuntival inferior y en los casos más severos puede llegar a acortarse e incluso unirse el párpado con el ojo en esa zona (condición llamada «simbléfaron»). También puede aparecer, como consecuencia directa del simbléfaron, roce del borde del párpado inferior con el ojo (entropión) y crecimiento anormal de las pestañas hacia adentro en dicho párpado (triquiasis), las cuales rozan en córnea y empeora el cuadro.

Las complicaciones corneales son bastante frecuentes, se presentan en el 75% de los casos, y se manifiestan como una queratitis punctata, vasos sanguíneos finos que llegan a entrar en córnea (condición llamada «pannus») localizado principalmente en los cuadrantes superiores corneales. Otros signos que pueden aparecer en casos más avanzados son depósitos dentro de córnea (en su capa media, el estroma) de tipo lipídico, úlceras corneales periféricas cuya consecuencia es adelgazamiento corneal y la aparición de leucomas (opacidades corneales consecuencia de las úlceras). El queratocono puede aparecer en un 16% de los pacientes. Además de todo esto, los pacientes afectados de queratoconjuntivitis atópica son más propensos a presentar herpes corneal el cual puede ser bilateral –lo cual es raro– y más difícil de tratar. El trasplante corneal en caso de que lo requiera tiene mal pronóstico.

En el cristalino se presentan opacidades en la cápsula anterior del mismo (cataratas subcapsulares anteriores) o catarata de tipo «polar posterior» (afecta justo a la zona central) en el 10% de los pacientes. En casos muy severos se han descrito problemas en retina tales como desprendimiento retinal secundario a desgarro gigante, por lo que parece debido al frote ocular intenso y continuo.

El diagnóstico es clínico en paciente con historia personal o familiar de dermatitis atópica, con compromiso ocular bilateral que presenta intenso picor de tipo perenne (a diferencia de la conjuntivitis estacional y vernal que aparece sólo en determinadas épocas del año), afectación en párpados y córnea asociadas, teniendo en cuenta que afecta a pacientes entre los 30 y 50 años. En ocasiones es necesaria una citología conjuntival en busca de marcadores de la enfermedad para el diagnóstico diferencial con el penfigoide ocular (otra afectación corneal, de pronóstico más grave).

Tratamiento de la alergia ocular

El primer paso del tratamiento es la eliminación del alérgeno, haciendo que el paciente evite el contacto directo o indirecto con él. De todas maneras, muchas veces es más complicado de lograr ya que con frecuencia hay sensibilidad a muchos alérgenos a la vez o implica cambios drásticos en la vida normal del paciente.

A nivel ocular podemos recomendar algunas medidas inespecíficas. Por ejemplo, el uso de gafas de sol al salir a la calle de día (lo más cerradas posibles a la cara) como barrera para evitar la entrada de partículas al ojo, el uso de lágrima artificial sin conservantes (o con el sistema BAK o en forma de lágrimas monodosis) de forma frecuente durante el día (por lo menos una gota cada 6-8 horas), ya que ayuda a diluir el alérgeno y la propia histamina. Otra práctica que puede ayudar es el uso de compresas frías puestas sobre los párpados cerrados durante 5 minutos, unas 3 veces al día.

El oftalmólogo tratará la alergia ocular con diferentes tipos de medicamentos, cuyo uso dependerá directamente del origen de dicha alergia y del curso que lleva. El manejo farmacológico no difiere en la población pediátrica, la mayoría de los tratamientos se pueden usar a partir de los 3 años. Los corticoesteroides, por sus posibles efectos secundarios, se suelen pautar con mucha cautela (sobre todo en niños).

Los tipos de medicamentos que hay son:

  1. Antihistamínicos tópicos.
  2. Inhibidores de la degranulación de mastocitos.
  3. Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).
  4. Antiinflamatorios eesteroideos
  5. Inmunomoluladores.
  6. Tratamientos múltiples.

a) Antihistamínicos tópicos

Es importante señalar que los antihistamínicos usados en la alergia ocular deben ser tópicos, ya que los de uso sistémico provoca disminución de la producción de lágrimas con sequedad secundaria. Por lo tanto, su uso sólo se justifica en el caso de que se asocie a una rinoconjuntivitis alérgica para el control del componente nasal.

La dosificación habitual de los antihistamínicos actuales sólo requiere una gota cada 12 horas (la anterior generación necesitaba una gota cada 6 horas). Se debe recordar que los antihistamínicos son de uso sintomático, es decir, se usan para tratar el picor y enrojecimiento ocular y del párpado, pero no corta el ciclo de la cascada inflamatoria por lo que no tienen ningún efecto si se ponen cuando no se poseen dichos síntomas (no sirven para prevenirla).

b) Inhibidores de la degranulación de mastocitos

Estas drogas tienen por finalidad evitar la degranulación del mastocito (“rompe la cascada inflamatoria”), con lo cual impide la liberación de los mediadores tras la estimulación por el alérgeno. Teniendo en cuenta esto, estos medicamentos no tratan los síntomas, por lo tanto, no es el tratamiento de elección para tratar el picor, ojo rojo y edema conjuntival. Se indica sobre todo para pacientes con síntomas estacionales y su uso debe comenzar por lo menos dos semanas antes del inicio de los síntomas. Su posología es una gota cada 6-8 horas.

c) Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

Tiene poca utilidad y están en desuso, ya que, aunque ayudan a reducir la inflamación de los párpados y el enrojecimiento, rara vez se usan solos y debe asociarse a algún antihistamínico tópico en terapia combinada. La dosis habitual es de 1 gota cada 8-12 horas.

d) Antiinflamatorios esteroideos (esteroides)

Los esteroides son el tratamiento ideal para el tratamiento de la alergia por sus múltiples sitios de acción. Rompe la cascada inflamatoria, trata los síntomas y evita las secuelas cicatriciales en caso de úlceras.

Su uso es tópico la mayoría de las veces, en forma de «pulsos»: 1 gota cada 4 horas durante 4 días y en asociación con otra droga antialérgica de modo que al suspender el esteroide el paciente se encuentre cubierto.

El principal problema de su uso es que, en uso prolongado, posee riesgos oculares que no se deben olvidar: Puede aumentar la presión intraocular en algunos pacientes, por lo que puede a la larga ser peligroso por el riesgo de glaucoma, puede acelerar o hacer aparecer cataratas del tipo (típicamente subcapsular posterior), en algunos pacientes puede hacer aparecer caída del párpado (ptosis) y puede hacer que el ojo sea más vulnerable a infecciones, es por ello que jamás se utilizan como tratamiento de primera línea o en forma prolongada.

e) Inmunomoduladores e inmunoterapia

En casos severos de queratoconjuntivitis vernal o atópica en ocasiones es útil el uso de algunos tipos de inmunomoduladores (como la ciclosporina), ya que puede evitar el uso del corticoide. Se receta en forma de colirio en dosis de 1 gota cada 6 a 8 horas.

La inmunoterapia mediante desensibilización (lo que habitualmente se llama «vacuna de alergia») rara vez se ocupa en los cuadros alérgicos oculares puros ya que muchos pacientes son sensibles a una multitud de alérgenos y los resultados clínicos han sido muy variables sin ser claros en cuanto a su eficacia. Pueden tener indicación en la rinoconjuntivitis alérgica por el componente nasal.

f) Drogas de acción múltiple

Actualmente hay disponibles drogas que poseen múltiples formas de acción combinando en un solo fármaco la efectividad de varios. A todas ellas se les atribuye efectos antihistamínicos, inhibidores de la degranulación del mastocito e inhibidores de la migración de eosinófilos, por lo que sirven tanto en la fase aguda de la enfermedad como para prevenir la aparición de los síntomas. Su dosificación es de 1 gota cada 12 horas en todos ellos, y por su eficacia es el tratamiento de elección actual, más eficaces que los antihistamínicos de primera generación.

 

Fuentes:

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S071686401070612X

https://www.healio.com/ophthalmology/news/online/%7B3055a4be-8c61-4f24-aca0-4fe79c8d6591%7D/alergia-ocular-un-problema-global-en-crecimiento

https://www.tuotromedico.com/temas/tratamiento_alergia_ocular.htm

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