¿Qué es y cómo se realiza la cirugía refractiva?

Cuando una persona necesita llevar corrección con gafas o lentes de contacto para ver bien, en algún momento se ha preguntado qué sería poder ver sin necesidad de llevar nada. Normalmente, esto suele generar una serie de preguntas y dudas, las cuales trataremos de contestar en esta entrada, estructurada en forma de preguntas.

¿En qué consiste la cirugía refractiva?

La cirugía refractiva agrupa una serie de técnicas quirúrgicas que tratan el ojo y cuyo objetivo es eliminar uno o varios defectos refractivos del ojo (como miopía, hipermetropía, astigmatismo, e incluso la presbicia), es decir, el objetivo de la cirugía es eliminar la necesidad de usar gafas o lentes de contacto. Dichas técnicas son más adecuadas para casos determinados, mientras que en ocasiones se puede elegir entre dos o más tipos. Normalmente, se aconseja un tipo concreto de cirugía refractiva en cada caso dependiendo de una serie de parámetros (que explicaremos durante la entrada) que determinarán la decisión.

Es común que se identifique la cirugía refractiva con un tipo concreto de la misma, la conocida como técnica de LASIK, aunque no es la única, como ahora pasamos a enumerar.

¿Qué tipos de cirugía refractiva hay?

Los tipos existentes de cirugía refractiva son:

• Con láser:
  • LASIK
  • PKR
• Con lente intraocular:
  • Implantación de lente fáquica
  • Extracción del cristalino transparente

Como ya hemos comentado antes, se aconsejará una u otra dependiendo de los parámetros del ojo a tratar.

Ahora vamos a detallar algo más de cada una de las técnicas refractivas enumeradas.

¿Cómo se realiza la cirugía LASIK?

LASIK, como mucha gente cree, no es sinónimo de Láser, sino que es un acrónimo de “Laser-Assisted In situ Keratomileusis”, lo que se traduce como “queratomileusis in situ asistida por láser”. La palabra “queratomileusis” tiene varias partes, la primera es “querato” referida a córnea, la segunda es “mileusis” que significa “tallar”, es decir, que queratomileusis es un cambio de la forma de la córnea “tallándola” con ayuda de un láser directamente sobre la misma.

Así pues, lo que hace el láser es moldearla, cambiarle su forma, para corregir las dioptrías. ¿Y de qué manera se realiza? ¿Qué forma se le da? Esto dependerá de la graduación a tratar. (Le recomendamos que visite nuestra sección de Optometría clínica donde se explican los tipos de defectos refractivos.)

• En caso de miopía, se aplana la curvatura de la córnea para que la luz se enfoque correctamente. El láser impacta sobre la zona central de la córnea para que se queme tejido y de esta manera se aplane.
• En caso de hipermetropía, lo que se hace es incurvar la córnea, por lo que lo que se trata es la zona periférica de la córnea, tallando “un círculo” que hace que la córnea central se vuelva más curva.
• En caso de astigmatismo, al tratarse de una córnea con curvatura asimétrica (tiene un eje más curvo y el perpendicular es más plano, como si se tratara de una pelota de rugby), se aplana la parte más curva de la misma para que toda quede uniforme.

El tallado se realiza por el calor que genera el láser sobre la zona del tejido corneal donde impacta.

Para que esta técnica tenga resultados a largo plazo, no se puede tratar la parte más externa de la córnea (llamada “epitelio corneal”) ya que es una zona que regenera con mucha facilidad y rapidez los tejidos. Por tanto, la parte que trata el láser debe ser una zona interna, una zona llamada “estroma corneal”. En este dibujo se sitúan ambas capas de la córnea:

Partes de la córnea.

Para poder acceder al estroma corneal, es necesario levantar una lámina de córnea que contenga las capas superiores (el epitelio completo hasta la membrana de Bowman y una parte del estroma superior) y dejar expuesto el estroma para poder ser tratado con láser.

Esa lámina, similar a una hoja de libro, se llama “flap”, cuyo espesor ideal comprende desde unas 100 hasta 120 micras de grosor. Una vez que se ha creado dicho flap, se levanta, se aplica el láser excímer y se vuelve a colocar encima, tapando la parte tratada. Este flap acelera la recuperación y evita infecciones.

El flap se puede realizar de dos maneras:

• Gracias a la acción mecánica de un cuchillete, previamente calibrado, llamado microqueratomo. Es la forma clásica de realizar un flap.
• Utilizando para ello otro láser diferente al que corrige la graduación, denominado láser de Femtosegundo. Este láser lo que realiza es calentar las fibras del estroma hasta el espesor que se pida, de tal manera que forman burbujas de vapor de agua, las cuales ayudan a que la parte superior de las mismas pueda ser levantado con total facilidad por el cirujano. Con el láser de femtosegundo el cirujano se asegura que corta un flap del grosor planificado y además permitiendo cambiar la curvatura del mismo a voluntad, de una manera más precisa que con el microqueratomo. Es por eso que cada vez se utiliza más esta técnica de LASIK con femtosegundo.

Una vez realizado el flap, se levanta, y se procede a aplicar láser (concretamente láser excímer) para tallar la córnea. El procedimiento es automatizado coordinado por ordenador y supervisado por el oftalmólogo. Tras realizar el tallado, se vuelve a colocar el flap, se hidrata y se aplican tratamientos antibióticos, antiinflamatorios para preservar la córnea.

Durante el tallado láser, un dispositivo de seguridad llamado eye-tracker compensa los movimientos involuntarios del ojo, haciendo un seguimiento de la posición del ojo a intervalos de pocos milisegundos y ajustando la dirección del láser en cada momento. Si se mueve demasiado el ojo, el sistema de seguridad detiene los pulsos por completo. Esto hace que se asegure un tallado de la córnea totalmente uniforme y preciso.

Todo este proceso de la cirugía LASIK viene explicado en el siguiente vídeo.

¿Cómo se realiza la cirugía PRK?

La cirugía PRK es un acrónimo de “PhotoRefractive Keratectomy”, que se traduciría como “moldeo corneal fotorrefractivo”, que fue el primer nombre que se le dio a la cirugía refractiva láser. Y es que el PRK fue el primer tipo de cirugía refractiva que se realizó por medio de un láser y es la antecesora del LASIK.

La técnica de PRK es similar a la del LASIK, aunque en este caso el láser trata directamente la parte superior del estroma corneal sin haberse realizado un flap. Esto es debido a que las capas superficiales se eliminan con alcohol, quedando expuesta el estroma corneal. Estas capas regenerarán solas al cabo de un tiempo (mes o mes y medio como mucho).

Esta técnica es algo más molesta para el paciente que el LASIK, y la recuperación más lenta por tener que cicatrizar la zona de la córnea es mayor. Aun así, se sigue realizando esta técnica con éxito, siendo en ocasiones la mejor indicada para un caso determinado. A nivel mundial, todavía es la que se realiza más frecuentemente y, además, ofrece ventajas sobre la cirugía LASIK para algunos pacientes, por ejemplo, para aquellos con córneas muy delgadas, aquellos pacientes con posibilidad alta de traumatismos (como trabajadores del ejército u otros) o pacientes con ojo seco de grado moderado. Existe una enfermedad corneal llamada enfermedad (o disfunción) de la membrana basal del epitelio, que se suele representar como DMB.

En la cirugía de PRK, se le coloca al paciente una lente de contacto especial que quedará puesta un mes seguido para evitar el roce del párpado y mitigar las molestias. En el siguiente vídeo se puede ver cómo se realiza la técnica PRK.

¿Cómo se realiza la cirugía con lente fáquica?

En el caso de que la graduación exceda los parámetros de seguridad para realizar LASIK o PRK, se suele indicar la cirugía refractiva implantando en el ojo una lente fáquica. “Fáquica” significa que el ojo mantiene su cristalino, esto lo diferencia de aquellos casos en los que se sustituye el cristalino natural por una lente intraocular, llamadas lentes afáquicas (como las que se implantan cuando se operan las cataratas).

La diferencia principal con la lente intraocular que se implantan en cirugía de cataratas es la zona donde se coloca la lente. Puede colocarse en la cámara anterior (entre córnea y cristalino), o en la cámara posterior (entre el iris y el cristalino). Dependiendo del caso se recomendará un abordaje u otro.

Lugar donde se coloca la lente intraocular de cámara anterior.

Este tipo de cirugía se recomienda cuando la intervención con láser está contraindicada por algún factor, como por ejemplo cuando el paciente tiene demasiada miopía o astigmatismo. La agudeza visual que alcanzan los pacientes con lente fáquica es muy buena.

Los tipos de lentes que se pueden implantar pueden corregir miopía, hipermetropía y astigmatismo, sin prácticamente límite de graduación, aunque en el caso de tener presbicia se recomienda sustituir el cristalino por una lente intraocular progresiva.

¿Cómo se realiza la cirugía de extracción del cristalino transparente?

Esta cirugía es la misma intervención que se realiza para extracción de cataratas. (Si quiere conocer más detalles sobre la cirugía de cataratas, puede visitar la entrada dedicada a las cataratas del blog.)

Como en ese caso, se implanta una lente intraocular en el lugar donde se colocaba el cristalino (se deja de sostén la cápsula posterior del mismo). La gran ventaja de esta cirugía es que se puede implantar lentes multifocales para poder ver a todas las distancias. Se suele recomendar en aquellos casos en los que el LASIK o PRK está contraindicado, cuando no es posible colocar lentes intraoculares fáquicas o con idea de corregir todas las distancias si se trata de un paciente présbita.

Como ya se comentó en la entrada de blog referida, las lentes intraoculares que se pueden implantar abarcan todas las graduaciones posibles, incluyendo astigmatismos altos, miopías o hipermetropías altas (sean del valor que sean), con la ventaja de poder corregir la presbicia al poder implantarse lente intraocular multifocal (bifocal, trifocal…).

¿Qué es necesario para saber si me puedo operar?

Para poder tratar los defectos de refracción del ojo (miopía, hiperme­tropía y astigmatismo) es necesario que la graduación haya permanecido estable durante al menos dos años y esto suele ocurrir desde la adolescen­cia hasta los veinte años, según el caso. Otro factor a tener en cuenta son que hay pacientes que pueden sufrir variaciones de graduación.

Una vez pasada la edad que se recomienda por seguridad, cada cirugía tendrá una serie de requisitos necesarios para poder realizarse.

• En caso de LASIK, es necesario:
  • Que el rango de graduación esté dentro de los parámetros de seguridad. Es decir, ya que el flap mide 150-200 micras, y debe de quedar un resto de córnea suficientemente seguro (no menos de 250 micras de lecho residual). Por tanto, del espesor total de la córnea sólo una parte se puede reducir con láser. Para conocer la graduación será necesario realizar examen subjetivo visual y un estudio bajo ciclopléjico para conocer toda la graduación del paciente.
  • Una paquimetría (espesor de córnea) suficiente para poder intervenir las dioptrías a tratar. Esto responde a una fórmula que tiene que aplicarse tras hacer una topografía de polo posterior para conocer el valor de paquimetría en todos los puntos corneales.
  • Topografía de polo posterior sin alteraciones. Además de necesitarse por lo comentado antes (medir paquimetría), también porque esta prueba previene que se forme una ectasia corneal (tipo queratocono) tras la cirugía. La ectasia corneal es un adelgazamiento progresivo de una zona corneal.
  • Córnea sin alteraciones o cicatrices, astigmatismos irregulares u otras patologías en la córnea (como la distrofia de Fuchs). La topografía de cara anterior podrá comprobar que el astigmatismo corneal sea regular. El resto (descartar las patologías corneales) lo comprobará el doctor con el examen con lámpara de hendidura.
  • No padecer de una enfermedad de párpados o de lágrima, como la blefaritis o un ojo seco severo que no responde a tratamiento clásico de lágrima artificial.
  • No padecer una enfermedad vascular de colágeno, autoinmune o con inmunodeficiencia. Tampoco se recomienda en pacientes enfermos de glaucoma.
  • No tener cataratas. Las cataratas pueden inducir cambios en la graduación. En esos casos, se indica la cirugía de cataratas, con resultados óptimos.
• En caso de PRK, coincide en LASIK en los requisitos necesarios, excepto estos puntos:
  • El espesor de córnea que se puede tratar con PRK es mayor que en LASIK, ya que no hay flap y el espesor del epitelio corneal apenas tiene 60 micras (Dejando mucho más margen, teniendo en cuenta que el flap medía entre 150 y 200 micras). Esto hace que tenga mayor rango de graduación a corregir.
  • De todas las patologías que puede presentar la córnea, hay una concretamente para la que el PRK estaría indicado: la enfermedad de la membrana basal del epitelio, ya que al tratar directamente esa zona puede tratar tanto el error de refracción como las erosiones recurrentes que padecen esos pacientes.
  • Además de LASIK, el PRK estaría contraindicado por necesitar tratamiento con corticoides de forma más prolongada que con el LASIK, con el riesgo de que aumente la PIO. Por tanto, su contraindicación responde a motivos distintos.
• En caso de cirugía con lente fáquica, estas serían las contraindicaciones:
  • Glaucoma, sobre todo de ángulo estrecho. Esto se debe a que la lente ocupa un espacio en la cámara anterior, lo que hace que pueda reducir el flujo de salida del mismo siendo contraproducente.
  • Cataratas (como ya se ha comentado, es preferible la cirugía de caratatas).
  • Distrofia endotelial de Fuchs. Es una enfermedad del endotelio corneal (la capa mas interna) ya que en algunas partes de la córnea la lente intraocular queda muy cerca.
  • Cámara anterior estrecha. Por las mismas razones que con el glaucoma, aunque se contraindica también sin que tenga el paciente desarrollado glaucoma ni siquiera padezca hipertensión ocular, por seguridad.
  • Síndrome pseudoexfoliativo. Se trata de material extracelular que se acumula en cristalino y puede producir glaucoma.
  • Defectos o enfermedades en el iris. Para evitar que la lente contacte con el mismo.
  • En caso de ser présbita (o tener cataratas) se recomienda la cirugía de LIO en lugar del cristalino.

La cirugía de cristalino (transparente o con cataratas) se indicaría en el resto de pacientes.

Les dejamos un cuadro resumen con todo lo que hemos comentado en este punto.

Cuadro resumen de requisitos que determinan un tipo de cirugía u otro. En estos casos, el oftalmólogo es el que debe decidir cuál es la mejor opción para cada caso.

* Rangos orientativos, dependerá en todo caso del valor de paquimetría y del valor resultante total de astigmatismo combinado con la miopía o hipermetropía.
**DMB=Disfunción de membrana basal del epitelio corneal.

¿Qué se nota tras la intervención?

Lo explicamos según el tipo de cirugía:

• En el caso de cirugía LASIK, se realiza bajo anestesia local tópica (gotas) por lo que durante la intervención no se sentirá dolor. Pasados unos días puede que note molestias, pero el dolor es raro. Se pautará un régimen de gotas (incluyendo lágrima artificial, antibióticos y antiinflamatorios) que evitarán dichas molestias.
• En el caso de PRK, tampoco se nota nada durante la intervención. Tras la misma, para evitar molestias se coloca una lente de contacto que evitará el roce del párpado. También hay una pauta de gotas que debe de seguir el paciente. Al cabo del mes el ojo recupera su estabilidad.
• En el caso de cirugía de LIO fáquica o afáquica, el proceso es prácticamente el mismo que el de cataratas (cambiando algunas cosas, por ejemplo, el lugar donde se coloca la LIO dependerá del tipo de cirugía). También se usa anestesia tópica, la cirugía dura entre 20-30 minutos y se realiza en régimen ambulatorio (el mismo día se va el paciente a casa).

¿Qué beneficios obtengo?

Hay una gran variedad de ventajas, que incluyen:

• Independencia de gafas y lentillas.
• Comodidad y libertad en el día a día y cuando se practica deporte, sin tener que portar nada.
• No requiere hospitalización.
• Sus resultados son inmediatos.
• Mejora su calidad de vida, sobre todo aquellos pacientes que dependen completamente de las gafas o lentes de contacto.
• Al no necesitar corrección, se evitan patologías por el uso durante años de las lentes de contacto.
• Beneficios estéticos evidentes. Es el requisito de muchos pacientes, que no pueden llevar lentes de contacto y para ellos las gafas condicionan demasiado su imagen.

¿Qué riesgos implica?

A pesar de representar un porcentaje bajo, pueden aparecer complicaciones. La más común es la sensación de ojo seco (que se palia con lágrima artificial) y halos alrededor de las luces (que desaparecen pasados unos días en casi todos los casos). Mucho menos frecuente pero más importante es una infección, que normalmente tiene tratamiento y no suele dejar secuelas. Siempre se toman el máximo de precauciones para evitar infecciones.

¿Qué cosas debo saber antes de operarme?

• Hay que tener claro que no todos los pacientes son aptos para la cirugía con láser. Esto no cierra las puertas a otros tipos de cirugía (como hemos visto aquí).
• Es necesario el estudio exhaustivo antes de dar el visto bueno para una cirugía. Si el paciente usa lentes de contacto, debe de descansar de ellas 24 horas (si es blanda) o una semana (si es semirrígida).
• El tipo de cirugía siempre será recomendado por el médico oftalmólogo tras todo el estudio previo. En algunos casos habrá más de una opción, pero el oftalmólogo siempre ofrecerá primero la óptima para cada caso.
• La graduación debe de estar estable durante mínimo dos años. Si ha habido cambios en su graduación, es necesario que los diga durante el estudio previo.
• En algunos pocos casos, algunos años después de la cirugía puede volver a aparecer graduación. Es algo que no ocurre siempre, ni de la misma manera. Tampoco hay prueba que pueda prevenir que esto ocurra. En esas ocasiones, siempre que el ojo lo permita (suficiente paquimetría) se puede reintervenir con cirugía de retoque (en el caso de LASIK o PRK) o se puede combinar en el caso de cirugía de LIO fáquica con un LASIK para tratar la graduación residual.
• La edad es un factor a tener en cuenta, debido a que, a partir de 40 años, el paciente empieza a tener síntomas de presbicia. Si se opera un paciente a los 35 años, es probable que necesite gafas para leer pasados unos 8-10 años.
• Los pacientes miopes acostumbran a pegarse mucho al papel para leer. Es necesario saber que, tras la cirugía, los miopes pasan a no tener graduación, por lo que la postura para leer puede que se modifique.
• Es común que se tenga miedo a que el ojo se mueva durante la intervención. Como ya se ha explicado, el Eye tracker evita que esto ocasione un problema durante la cirugía.

Todos estos puntos se le explican al paciente antes de la intervención.

Y con esto concluimos esta entrada de blog. Si tienen dudas y quieren pedir cita para conocer qué cirugía refractiva es la más apta para usted, puede llamar a nuestro teléfono de atención y pedir cita. Le realizaremos el estudio previo y le podremos informar de las opciones de cirugía que son aptas para su caso.

Fuentes

http://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Cursos/oftalmo5/3318

http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21762015000300005

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0365-66912004000500012

https://www.aao.org/eye-health/treatments/photorefractive-keratectomy-prk