Estrabisme infantil i d'adults
Què és l'estrabisme?
L’estrabisme és la pèrdua del paral·lelisme ocular. Un dels dos ulls està desviat i perd la seva coordinació amb l’altre. El seu punt de mirada-objecte ja no és el mateix i els ulls deixen d’estar alineats. Pot presentar-se tant en la infància com en l’edat adulta.
Pot provocar visió doble (diplopia), confusió visual i pèrdua de la visió binocular, perdent percepció de profunditat. És possible trobar signes com posicions del cap tortes (torticoli) o gestos de complicitat d’un dels ulls per evitar veure doble (diplopia).
Si no es diagnostica i tracta a una edat primerenca poden aparèixer alteracions sensorials com la supressió de l’ull desviat, que porta a l’ambliopia (o ull gandul).
El 5% de la població infantil pateix estrabisme.
Causes de l'estrabisme
Idiopàtica: És a dir, no té una causa coneguda. És la més freqüent.
Acomodativa: Quan un nen fa esforç d’acomodació per compensar una graduació de hipermetropia, generalment cap a dins (endotropia).
Anisometrópica: La diferència del defecte de refracció entre els dos ulls facilita l’aparició d’estrabisme.
Ambliopia: El dèficit visual en alguns tipus d’ambliopia pot derivar en que l’ull gandul es desviï amb el temps.
Paràlisi musculars d’origen sistèmic o neurològic: La paràlisi d’un múscul extraocular per patologies neurològiques o que afectin la innervació del múscul per malalties sistèmiques produirà estrabisme.
Estrabisme compost amb component horitzontal (endotropia) i vertical (hipotropia).
L’estrabisme no sempre respon a una causa concreta.
Endotropia acomodativa.
Tipus d'estrabisme
És habitual classificar els estrabismes en funció de la direcció de la desviació:
- Horitzontal: Podem trobar estrabismes divergents, on un dels ulls es desvia cap a fora, també anomenat exotropia. En canvi l’estrabisme convergent és aquell en què un dels ulls es desvia cap a dins, també anomenat endotropia.
- Vertical: Quan un dels ulls es desvia cap amunt o cap avall (hipertropia o hipotropia).
- Torsional: Quan l’ull desviat gira sobre l’eix visual. També s´anomena ciclotropia.
- Combinacions dels anteriors: De vegades es dóna el cas en què coexisteixen desviacions de tipus horitzontal i vertical al mateix temps, fins i tot torsional.
Hi ha altres tipus especials d’estrabisme com la síndrome de Duane, síndrome de Brown, paràlisi oculomotoras, nistagmus o fibrosi del recte inferior.
Estrabisme convergent de l’ull esquerre i estrabisme divergent de l’ull dret.
Exotropia: un dels ulls es desvia cap a fora.
Avaluació
Tècniques diagnòstiques
Cover test
Prova que determina de manera objectiva la presència i la quantitat de desviació ocular. D’aquesta manera, es pot detectar i mesurar la presència d’un estrabisme manifest, o tropia, o d’un estrabisme latent, o fòria. Consisteix en dues parts diferenciades:
- El cover-uncover, en el qual es cobreix i descobreix de manera continuada un ull i s’observen moviments de tots dos ulls (per valorar presència de tropia)
- El cover alternant, en què s’alterna l’ull que es cobreix i s’observen els moviments dels ulls quan es tapa i destapa l’altre (per mesurar tropías i valorar fòries).
Tecnologia instrumental
Videooculógraf Gazelab™
El videooculógraf Gazelab™ està basat en la tecnologia de visió per computadora i un sistema de projecció subjecte en el propi cap del examinat, amb el qual vam aconseguim mesures objectives per a l’estudi de l’estrabisme, dels moviments oculars, el nistagmus, de les pupil·les i de les parpelles, amb una precisió molt superior a un altre tipus de videooculógrafs.
Gazelab ™ és l’únic sistema que projecta i filma des d’un casc. Això facilita enormement l’exploració i obre la possibilitat d’examinar nens, que difícilment aguantarien disciplinadament una exploració amb mentonera.
Sinoptòfor
Es tracta d’un instrument utilitzat per avaluar i diagnosticar l’estrabisme. També s’utilitza per a entrenament visual i estimulació de l’ull gandul (ambliopia). A més el sinoptòfor pot utilitzar-se per avaluar altres aspectes de la visió binocular com el grau de fusió binocular.
Pantalla de Hess Lancaster
El test d’Hess Lancaster (H-L) és un test subjectiu-objectiu de valoració motora que permet explorar la funció dels músculs extraoculars, fent fixar un dels ulls mentre s’avalua l’altre. Pot ajudar a diferenciar un estrabisme parètic causat per una lesió neurològica d’una restricció motora.
El cover test consisteix a tapar cadascun dels ulls de manera alterna o contínua.
El sinoptóforo ens permet avaluar i diagnosticar l’estrabisme.
ALTRES ESPECIALITATS
Vídeos relacionats
Casos d’estrabisme pre i postoperatori.
Tractament de l'estrabisme
En els adults
En desviacions de baix grau o petits angles de desviació la cirurgia és el tractament escollit, juntament amb ulleres, prismes o teràpia visual.
La cirurgia és molt eficaç quant a resultats estètics.
En estrabismes acomodatius, es compensa només amb l’ús d’ulleres o lents de contacte. La graduació que provoca l’estrabisme es pot corregir amb cirurgia refractiva, eliminant de pas l’estrabisme sense necessitat de cirurgia.
Adult amb estrabisme convergent, abans i després de la cirurgia.
En els nens
En el cas d’existir estrabisme convergent i hipermetropia es pot tractar amb correcció òptica (ulleres o lents de contacte). En els altres casos es requereix cirurgia, a més de correcció òptica. La cirurgia és senzilla però, en els nens, s’ha d’aplicar anestèsia general.
En el cas d’estrabisme divergent de naixement, sol·licitem primer una exploració neurològica, ja que aquest tipus d’estrabisme pot anar acompanyat d’una patologia prèvia.
Amb ulleres o lents de contacte es pot corregir l’estrabisme convergent.
Nena amb estrabisme divergent, abans i després de la cirurgia.
Preguntes freqüents
Si en néixer la desviació és constant, s’han de visitar des del primer moment; si la desviació és intermitent, es poden visitar entre els 6-7 mesos. El diagnòstic precoç d’aquesta patologia podria evitar problemes d’aprenentatge i, sobretot, podria prevenir una ambliopia o ull gandul, ja que l’estrabisme és la principal causa. En el cas d’aparició en l’edat adulta, s’han de descartar causes d’origen neuro-oftalmològic.
No. En molts casos l’estrabisme està associat a problemes refractius com la hipermetropia. I sabem que, quan es presenta en edats primerenques de la vida, pot provocar estrabisme convergent. Quan hem de corregir la hipermetropia mitjançant ulleres o lents de contacte, desapareix l’estrabisme parcialment o fins i tot pot ser que totalment. En els nens, la hipermetropia en ocasions tendeix a reduir-se amb el pas del temps, per això pot arribar a desaparèixer per si mateixa i amb ella, l’estrabisme.
Es tracta de la cirurgia dels músculs que mouen els ulls. El procediment quirúrgic consisteix a actuar sobre els músculs extraoculars encarregats de la motilitat ocular. Segons el tipus i intensitat de la desviació, s’actuarà sobre un ull o els dos. La cirurgia es realitza debilitant el múscul o músculs més actius juntament amb el reforçament dels més febles, si cal.
La cirurgia de l’estrabisme se sol realitzar de manera ambulatòria, amb molèsties lleus o moderades que s’alleugen amb analgèsics comuns. Els nens requereixen anestèsia general.
En efecte. Els pacients s’inclinen o giren el cap per minimitzar-ne els símptomes visuals derivats de la patologia ocular d’origen. Les causes habituals de torticoli d’origen ocular són la ptosis palpebral, paràlisi ocular, nistagmus i, el més freqüent, alguns estrabismes de tipus vertical.
Es parla de nistagmus (més clínicament, nistagmus optocinétic) quan hi ha un moviment de tots dos ulls, natural i fisiològic, que es realitza involuntàriament en tractar de fixar un estímul. La majoria de vegades no té origen determinat i està present des del naixement.
Si té un origen adquirit o patològic, sol anar acompanyat de dèficit en l’agudesa visual i en molts casos de torticoli (coll girat), cap a la posició de mirada on es minimitza o desapareix el nistagmus, anomenada posició de bloqueig.
L’objectiu en el tractament del nistagmus és el de millorar el confort visual, millorar l’agudesa visual i minimitzar el torticoli. Normalment es tracta amb ulleres, però en ocasions requereix cirurgia. Habitualment la cirurgia del nistagmus és de característiques semblants a la cirurgia d’estrabisme.
De vegades hi ha la percepció que hi ha estrabisme, quan no és així. Parlaríem en aquest cas de fals estrabisme (pseudoestrabisme). Les causes més freqüents de fals estrabisme són dos: epicantus, que simula un estrabisme convergent, i el hipertelorisme, que simula un estrabisme divergent.
El hipertelorisme és una distància exageradament gran entre els ulls, el que pot donar la sensació d’estrabisme cap a fora. En el cas del epicantus, tenim la percepció que un dels ulls està desviat a causa del plec nasal en alguns nens (plecs cutanis verticals bilaterals que s’estenen des les parpelles superiors o inferiors fins al cant intern) percepció més gran si aquests plecs són asimètrics . El epicanto desapareix amb l’edat i no requereix cirurgia ni tractament.
